Krev

V letech 1999 - 2002 byl na OHBKT zpracován výzkumný koncepční úkol s kódovým označením "Krev" a názvem "Zabezpečení armády krví a krevními deriváty za bojové pohotovosti státu".

Řešitelem byl pplk.MUDr.Miloš Bohoněk a zadavatelem národní úřad pro vyzbrojování MO ČR, kdy úkol byl v řešen jako projekt obranného výzkumu.

Předmět a výsledky popisuje dále uvedená závěrečná zpráva.

1. Souhrn

Zabezpečení armády krví je řešeno systémem distribuce z vojenského transfúzního centra, které přímo zásobuje krví ROLE 3 a 4 a zahraniční mise. ROLE 2 je v případě potřeby zásobena z ROLE 3 přípravky od univerzálních dárců, v ROLE 1 se s podáním krve nepočítá. Vojenské transfúzní centrum je kapacitní výrobní základna transfúzních přípravků, s vysoce sofistikovanými a automatizovanými postupy, které zajišťují dostatečný standard a kvalitu přípravků. Odběry dárců krve zajišťují mobilní odběrové týmy, schopné odebrat dárce i v polních podmínkách. Trvalou rezervní zásobu erytrocytů pro náhlé situace představuje banka hluboko mražených erytrocytů v teritoriu. Jejich skladování a použití v poli, stejně jako použití umělých kyslíkových nosičů bude předmětem dalšího výzkumu.

2. Vlastní zpráva

2.1 Úvod

Členství v NATO vyžaduje mj. splnění cíle TFG č.4031 a od 1.1.2001, který je součástí "Souboru cílů výstavby sil NATO", pod číslem EG 4231 jako "Zdravotnické zabezpečení, doktrína a postupy" (Medical support capabilities doctrine and procedures): jasně vymezeny povinnosti v zásobování krví a jejími složkami. Cíl má nevyšší prioritu (I.) a ČR projednán a přijat na Join Screening Comitee velitelství NATO v Bruselu dne 12.4.2000.

Součástí tohoto cíle, který je původním cílem interoperability č.2.4.3 G, je i vybudování funkční vojenské transfúzní služby, která zabezpečí zásobování krví AČR a to za předpokladu vzniku všech možných situací. Vypracování metodik, systému a stálý výcvik v oboru je možný jen na specializovaném pracovišti, které je plně v provozu i v mírových podmínkách, jakým je OHBKT ÚVN.

2.2 Cíle projektu

Hlavním cílem bylo na základě přesné specifikace moderního léčebně odsunového systému vypracovat zásady zásobování krví AČR podle zadání ROLE 1-4.Jednou z podmínek je vypracování systému získávání dostatečného množství krve po potřeby AČR a to za války i dalších krizových situacích státu, jejího zpracování, uchovávání, transportu a použití v polních podmínkách.

2.3 Současný stav ve světě

V zemích NATO existují v současné době 2 organizační přístupy (modely) řešení vojenské transfúzní služby a vojenského zdravotnictví obecně:

Model 1.: Armáda má vlastní plnohodnotné a soběstačné vojenské zdravotnictví, včetně vojenských nemocnic, disponuje vlastní výkonnou transfúzní službu s výrobní a výzkumnou základnou. Vojenská transfúzní služba zásobuje transfúzními přípravky vojenské nemocnice a polní zdravotnická zařízení, zejména v případě zahraničních misí a je zapojena do systému národní transfúzní služby, kde oboustranně spolupracuje s civilním sektorem, tj. jako dodavatel i odběratel transfúzních přípravků a laboratorních služeb.

Model 2.: Armáda nedisponuje výkonnými územními zdravotnickými zařízeními ani vlastní výrobou transfúzních přípravků. Vojenská transfúzní služba je organizována pouze v "polní podobě" jako krevní sklady polních nemocnic včetně logistického systému zásobování krví. V teritoriu pak vojenská transfúzní služba představuje pouze metodické vedení a distribuční sklad, který provádí zásobování polních zařízení a zahraničních misí, a zpravidla zajišťuje centrální vyšetření krevních skupin příslušníků armády a vede databázi skupin v systému AB0 Rh. Podmínkou tohoto organizačního je smluvní řešení dodávek transfúzních přípravků z civilních zařízení transfúzní služby se stanovenými prioritami.

2.4 Metodika řešení

V daném případě se jednalo navržení koncepčního řešení na základě vlastních odborných zkušeností, doplněných o zahraniční praxi, kdy nutným předpokladem bylo sledování vývoje konceptu léčebně odsunového systému AČR s novými definicemi ROLE 1-4 a jeho aktuální reflexe.

V souladu s tímto projektem byl v roce 1999 dokončen vývoj a výroba speciálních mobilních prostředků vojenské transfúzní služby (ATOS a CHPK) a začátkem roku 2002 biochemicko-hematologické laboratoře polní nemocnice (BHL-PN), které byly sice předmětem zvláštního zadání, na kterých se ale autor projektu podílel jako odborný konzultant, oponent a předseda komise vojskových zkoušek.

Nutnou podmínkou pak byl vývoj a realizace a některých technických řešení, které umožní praktické ověření navrhovaných variant konceptu a jeho následné definitivní provedení. Podstatným výzkumným úkolem tohoto projektu bylo proto vytvoření informačních technologií, které umožní kapacitní výrobu transfúzních přípravků při zachování maximální bezpečnosti podle posledních trendů zásad správné výrobní praxe v transfúzní službě.

2.5 Dosažené výsledky

2.5.1 Byla definována vojenská transfuzní služba v AČR a její úloha:

Vojenská transfuzní služba je vysoce specializovaná složka vojenského zdravotnictví, která:

a/ v době míru:

• zásobuje transfuzními přípravky a krevními deriváty vybraná vojenská (event. civilní) zdravotnická zařízení
• provádí výcvik a školení ve své odborné působnosti
• skladuje a obměňuje speciální zdravotnický materiál
• podílí se na správě hmotných rezerv krevních derivátů a transfuzních přípravků
• provádí centralizované vyšetření krevních skupin příslušníků ozbrojených sil, vede jednotnou databázi

b/ v době krizové situace na území státu:

• zabezpečuje zásobování krví rozvinuté výkonné vojenské zdravotnické jednotky (polní a stacionární vojenské nemocnice)
• ve spolupráci s civilní transfuzní službou se podílí na řešení problematiku krizové krevní politiky státu

c/ zásobuje krví zahraniční mise AČR, případně spojeneckých vojsk

2.5.2 Byla definováno zásobování krví v AČR v podmínkách definic ROLE 1-4:

• ROLE 1: Provádí se zde pouze zástava krvácení bez krevní náhrady (fibrinové bandáže, event.náhradní roztoky), na tomto stupni není laboratoř
• ROLE 2: Provádí se zde stabilizační chirurgie, náhrada krevních ztrát pomoci volumexpanderů, výjimečně erytrocytovým koncentrátem skupiny O neg, který je dopravován z ROLE 3 a skladován v pasivních nebo aktivních termoboxe. Z laboratorních metod je k dispozici pouze základní krevní obraz a biochemie na bázi suché chemie. Křížové pokusy se neprovádí.
• ROLE 3: Na tomto stupni se provádí život a končetiny .zachraňující chirurgie a intenzivistická péče. ROLE 3 je vybavena polním laboratorním modulem, jehož součástí je krevní sklad a možnosti imunohematologických vyšetření, kde jsou jednoznačně doporučeny kompaktní metodiky na základě sloupcové gelové aglutinace. Zásobování transfúzními přípravky je přímo s vojenského transfúzního centra.
• ROLE 4: Jedná se o územní stacionární nemocnice, transfúzními přípravky zásobované přímo z vojenského transfúzního centra.

Následující schémata znázorňují výše popsanou definici ROLE 1-4 a příslušné úkoly při zásobování krví:

Pozn.: Standardní hemoterapie, prováděná substitucí transfúzními přípravky (tj.erytrocyty a plazmou), spolu s prováděním křížových pokusů, se předpokládá až od ROLE 3. Na ROLI 1 přichází v úvahu pouze z vitální indikace podané erytrocyty skupiny 0neg, dovezené a event. skladované v přepravním aktivním, v nouzi pasivním, transportním boxu z ROLE 3.

Pozn.: Definice krevní banky polní nemocnice (ROLE 3):

Je integrální součástí polní laboratoře, která je podle velikosti v jednom kontejneru ( typ např. pro 6.PN) nebo je ve zvláštním kontejneru (typ vyvíjený např. pro 7.Zdr.Pr.).

Vybavení:

• chladnice s registrací teplot
• mrazící box s registrací teplot
• pracoviště pro imunohematologická vyšetření (metodika gelové aglutinace)
• výkonná klimatizace

Znázornění úlohy vojenské transfuzní služby a "Vojenského transfúzního centra" v zásobování krví v době válečného konfliktu nebo jiné krizové situace státu:

2.5.3 Byla vyvinuta a realizována v ČR ojedinělá computerizace procesu výroby transfúzních přípravků:

Pro zajištění kapacitního a bezproblémového zásobování transfúzními přípravky se řešitel projektového úkolu mj. soustředil na automatizaci procesu výroby transfúzních přípravků ve vojenském transfuzním centru. Účelem bylo dosažení maximální efektivnosti a standardizace výroby transfúzních přípravků při minimalizaci manuální pracovní síly a vlivu lidského faktoru. Význam tohoto řešení je nejen ve zlepšování podmínek správné výrobní praxe v mírových podmínkách, ale zejména v možnosti pružného zareagování na potřebu zvýšené výroby při řešení krizových situací v zásobování krví při zajištění vysoce kvalitní výroby se zabudovanými automatizovanými prvky kontroly. Moderní jakostní výroba nejvyšších standardů též umožní bezproblémové zásobování krví spojeneckých vojsk NATO.
Těžištěm vývoje byly zejména softwarové prostředky umožňující připojení technických zařízení v procesu výroby do informačního systému řídícího transfúzní výrobu, s integrovanou pozitivní identifikací operátora, daného zařízení a evidenčního čísla odběru. Data z jednotlivých výrobních operací jsou pak obsažena v tisku protokolů.

Použité informační technologie jsou od firmy AMIS a.s. Brno, v současné době již začleněné do ICZ a.s. Praha, která je dodavatelem většiny informačních systémů do ÚVN Praha. Informační systém je realizován ve prostředí UNIX a je konstruován modulovým způsobem, kdy v tomto případě jsou využívány modul "transfúzní stanice" (TS) a modul "hematologická laboratoř" (HEM).

Zařízení na diagnostiku, která provádějí vyhodnocování výsledků povinných laboratorních vyšetření (krevní skupina AB0 Rh, protilátky proti erytrocytům, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV1/2 a TPHA) předávají naměřená data prostřednictvím HEM do TS již v interpretované podobě naměřených hodnot. Podmínkou takového řešení je pozitivní indentifikace vzorku (evidenční číslo odběru), které je zajištěno čárovým kódem na primární zkumavce a jeho načtením v rozplňovacím zařízení v rámci diagnostického procesu. V modulu TS jsou výsledky ve výsledné podobě znázorněny protokolech o vyšetření.

Výrobní zařízení jsou prostřednictvím terminálových serverů napojeny systémově přímo do modulu HEM. Přenos dat zajišťuje obsluha po vlastní pozitivní identifikaci čárovým kódem na osobní vizitce pracovníka z PC napojeného na informační systém.

Napojena jsou tato výrobní zařízení:

• odběrové váhy (typ Baxter-Optimix):
  do vnitřní paměti vah jsou zaznamenávány jednotlivé odběry (kapacita až 50 odběrů), včetně operátora (čtečka čárového kódu připojená na váhu); po ukončení odběrů jsou z vah na transfuzní stanici postupně převedena data do systému, kdy se zaznamenává: operátor - číslo odběru - číslo váhy - hmotnost odebrané krve - délka trvání odběru
• odstředivky na zpracování odebrané krve (typ Hereaus 6000i):
  před vložením do odstředivky jsou "načteny" jednotlivé vaky; systém zaznamenává: operátor - číslo odstředivky - evidenční čísla odběrů - zvolený program a jeho parametry - čas zahájení a ukončení centrifugace
• lisy na extrakci krevních složek:
  typ v době řešení (Baxter-Optipres II) neumožňoval sběr dat, provedena proto výměna za nový typ Baxter-Optipres III - Optilink, který kromě plně automatického provozu, zajišťuje též sběr potřebných dat ze zpracování krve.
• šokový zmrazovač plazmy (typ Anselma NZK 96/80):
  před vložením do zmrazovače jsou "načteny" jednotlivé vaky s plazmou a po náplni je na záznamovém zařízení spuštěn čas; systém zaznamenává: operátor - evidenční čísla odběrů - čas zahájení zmražování a vstupní teplota - čas ukončení zmražování
• separátory krevních složek (typ Haemonetics MCS+):
  po provedení každé separace je proveden převod dat do informačního systému, když předem je prostřednictvím čtečky čárového kódu do zařízení zadán operátor a evidenční číslo odběru; systém zaznamenává: operátor evidenční číslo odběru - protokol a typ odběru - množství odebrané složky krve - čas zahájení a ukončení odběru.

2.5.4 Byl definován a v praxi ověřen výjezdový odběrový tým a funkce a rutinní vyžívaní prostředků ATOS a CHPK:

Složení jednoho optimalizovaného odběrového týmu je: lékař - 3 odběrové sestry - administrativa - řidič / pomocný laborant. Odběrový tým operuje zpravidla se zajištěním pomoci nekvalifikovaného zdravotnického i nezdravotnického personálu po zaškolení na místě (vstupní administrativa dárců krve, měření hemoglobinu, tělesné teploty, krevního tlaku a pulsu, pořadatelská činnost, výdej občerstvení apod.) a rozvinuje se ve vhodných prostorách stacionárních budov. Na 6ti odběrových křeslech má kapacitu až 50 odběrů plné krve za hodinu.

K přepravě osob a matriálu plně vyhovuje prostředek ATOS, pouze v případě plánovaného většího množství dárců krve vyjíždí společně též CHPK, který umožňuje posílit odběrový tým o další 2 osoby (řidič / pomocný laborant + zdravotní sestra nebo kvalifikovaný NZP).

Pokud se provádí odběry dárců krve v rozvinutém prostředku ATOS, je průchodnost omezena na max. 12 osob za hodinu. Průchodnost je možné zvýšit za pomoci např. POP (další 2 odběrová místa) nebo dalšího stanu. Čas plného rozvinutí ATOS je s vycvičeným týmem do 45 nim., čas plného svinutí do 20ti min

2.5.5 Byla definována potřeba banky hluboce zmražených erytrocytů.

Koncepce vojenské transfúzní služby počítá s bankou hluboce zmražených erytrocytů, případně i trombocytů ve Vojenském transfúzním centru. V kryobance bude uschována jednak pohotovostní zásoba erytrocytů s převahou krevní skupiny 0, dále vzácné erytrocyty pro klinickou potřebu v míru i za války a erytrocytární přípravky pro speciální použití, např. imunizační dávky pro anti-D imunizaci dárců hyperimunní plazmy. Další využití kryobanky je v přípravě a skladování autologních erytrocytů. Kryokonzervované erytrocyty též nabízejí možnost snadno mobilizovatelné zásoby krve při nebezpečí z prodlení pro náhlé krizové nebo katastrofické situace.

2.6 Diskuse

Navržený systém zásobování krví a transfúzními přípravky je založen na zcela jiném základě, než dřívější koncepty ČSLA, operující s pojízdnou transfúzní stanicí, vybavenou na provádění odběrů a zpracování krve v poli.

Moderní koncept transfúzní služby je založen na kapacitní výrobní základně a kapacitním, flexibilním a bezpečném systému přepravy krve. Jeho součástí jsou též mobilní odběrové týmy, které jsou schopny odebrat krev i v polních podmínkách a místech soustředění vojsk a dopravit ji ke zpracování do výrobní základny. V průběhu řešení tohoto projektu, ale nezávisle na něm, byly vyvinuty a zavedeny do používání v AČR též speciální prostředky ATOS (automobil odběrový transfúzní) a CHPK (chladící přepravník krve), které po technické stránce řeší dopravu krve a odběrového týmu.

Model zásobování všech zařízení v ROLE 3 a 4 z jednoho transfúzního centra je běžný ve většině členských zemí NATO, bez ohledu na místo plnění úkolů na teritoriu nebo v zahraniční misi.

Rozdílnost přístupu je pouze ve výrobě transfúzních přípravků, kdy některé členské státy NATO (např Velká Británie, Holandsko, Belgie), zredukovaly transfúzní centrum v teritoriu pouze na distribuční krevní sklad, bez vlastní výroby, kterou zabezpečují na smluvním základě civilní zařízení. Tyto země ale též ukončily činnost územních vojenských nemocnic. V našem řešení jsme zvolili model podobný jako např. v USA nebo SRN, kde zůstává, resp. naopak posiluje výrobní základna transfúzních přípravků (stejně jako se nepočítá se zrušením vojenských nemocnic). Důvodem je jednak na důraz na kvalitu transfúzních přípravků, ale i roztříštěnost sítě národní transfúzní služby v ČR, která nemůže zabezpečit potřeby vojenského zdravotnictví.

K doplnění navrhovaného konceptu ještě zbývá vybudování banky hlubokomražených erytrocytů, která umožní vytvoření strategických zásob krve. Tento úkol by měl být předmětem dalšího výzkumného projektu, který by měl vyřešit 2 otázky: 1/ vypracování a standardizace metodiky získávání, mražení a skladování erytrocytů, případně též trombocytů, 2/ definování způsobu jejich použití spolu s otázkou použití v poli.

Ke splnění normy STANAG 2939 je potřeba mít zajištěn mj. systém ověřeného stanovení krevní skupiny AB0 Rh u příslušníků ozbrojených sil s jednotnou databází. Krevní skupina je pak uvedena v osobním průkazu a na identifikační známce. Toto opatření sice nijak neupravuje povinnost laboratorního stanovení krevní skupiny před podáním krevní transfuze, v případě vypjaté situace např. v polních podmínkách spoluověřuje správnost provedeného vyšetření a navíc může sloužit jako jeden z identifikačních prvků raněného. Aby byla zajištěna dostatečná věrohodnost provedeného vyšetření, je nutná jeho centralizace na jedno autorizované pracoviště z celé republiky - tj. vojenské transfúzní centrum a vyšetření je nutné zopakovat nebo provést ze 2 nabraných vzorků. Současně centrálně vedená databáze krevních skupin AB0 Rh, kterou je možné poskytovat do polních nemocnic nebo jiných vojenských nemocnic, přispívá k bezpečnosti provádění transfuzí u příslušníků ozbrojených sil.

Realizace navrhovaného konceptu je v plné míře možná až po vybudování nového transfúzního centra na základech stávajícího Oddělení hematologie, biochemie a krevní transfuze Ústřední vojenské nemocnice Praha a po pokroku v profesionalizaci armády, kdy zejména odběrové týmy a distribuce transfuzních přípravků, musí být zajišťována vojenskými odborníky.

Další podmínkou je vypracování vládního usnesení na zásobování krví a transfúzními přípravky za krizové situace státu a dohody o spolupráci mezi resorty ministerstva obrany a ministerstva zdravotnictví, protože v případě krizové situace většího rozsahu není otázky zásobení krví a jejích dodávek v ČR řešena a výrobní kapacita samotného vojenského transfúzního centra nemusí pokrýt ani potřeby AČR.

Perspektivní metodou, která by mohla umožnit zcela nové přístupy v řešení krevních ztrát v poli je použití umělých kyslíkových nosičů, ať již ze skupiny roztoků hemoglobinu nebo ze skupiny perflourokarbonů. V tomto směru bude potřeba vyvinout úsilí směrem k zahájení dalšího výzkumného úkolu.

2.7 Využitelnost dosažených výsledků

Dosažené výsledky se již nyní využívají v rutinním provozu Oddělení hematologie, biochemie a krevní transfuze ÚVN Praha a při zásobování zahraničních misí AČR. Jedná se o činnost odběrového týmu, provoz ATOS a computerizaci procesu výroby transfúzních přípravků.

2.8 Návrh konkrétních opatření

Výčet návrhů opatření uvedených v diskusi:

• Vybudování banky zmražených erytrocytů s vyvinutím optimální metodiky, zajištění systému financování.
• Profesionalizace vojenské transfúzní služby, zejména odběrových týmů, obsluhy ATOS a CHPK a částečně laboratoří.
• Vhodným nařízením zajistit jednotný odběr a centralizované vyšetření krevní skupiny AB0 Rh příslušníků AČR. Součástí opatření musí být zajištění svozu odebraných vzorků, kdy je možné využít i běžně dostupné civilní cesty (např.České dráhy, expresní zásilkové služby apod.), s podmínkou doručení do 5ti dnů od odběru.
• Realizace výstavby kapacitního vojenského transfúzního centra - řešeno v rámci rekonstrukce ÚVN Praha, pavilon B3 střed.
• Vypracování konceptu krizové krevní politiky státu, založené na meziresortní dohodě ministerstva obrany a ministerstva zdravotnictví, společné definování a vybudování hmotných rezerv v oblasti krevních derivátů a plazmy, včetně systému jejich obměny, vymezení zodpovědnosti jednotlivých resortů a jejích složek.
• Je nutné zavést a standardizovat metodiku hlubokého mražení erytrocytů a systém jejich použití, tuto otázku řešit dalším projektem obranného výzkumu, stejně jako možnosti použití umělých kyslíkových nosičů.